¿Qué significa abombamiento de la membrana timpánica?

¿Qué significa abombamiento de la membrana timpánica?

En sus nuevas Guías de Diagnóstico y Manejo de la Otitis Media Aguda (OMA) de la Academia Americana de Pediatría (AAP) (http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3488.full.pdf+html) publicadas en febrero 2013 se hace hincapié en el abombamiento (“bulging”) de la mebrana timpánica como signo clave para el diagnóstico de OMA . ¿Pero que significa abombamiento de la MT? 

El diagnóstico de OMA requiere la visualización de la membrana timpánica (MT), lo cual puede ser dificultoso en lacantes y niños pequeños. 

La otoscopía puede dificultarse por: 

• Falta de cooperación del niño 
• Equipo en condiciones subóptimas: pilas agotadas, falta de luz, falta de pera para otoscopía neumática 
• Falta de espéculos (conos) de diámetro apropiado Presencia de cerumen Cambios sutiles en la membrana timpánica 
• Falta de experiencia 

Según la AAP, la otoscopía neumática debe ser la técnica estándar para el diagnóstico de OMA

 ¿Qué se debe evaluar en la otoscopía? 

• Posición de la MT: neutra, retraída, “llena”, abombada 
• Color: transparente, gris, amarilla, rosa, ámbar, blanco, rojo, azul
• Translucencia: transparente, semiopaca, opaca 
• Movilidad: normal, aumentada, disminuida o ausente. 
• Reparos anatómicos: ombligo(umbo), mango del martillo, apófisis corta, pars flacida 

 ¿Cómo identificar una MT retraída? 
Cuando la MT está retraída, la apófisis corta del martillo aparece prominente y el mango del martillo se visualiza acortado. La aplicación de presión positiva mediante otoscopía neumática no moviliza la MT hacia adentro (o bien el movimiento es mínimo) pero la aplicación de presión positiva puede movilizar la MT hacia afuera.

¿Como identificar la presencia de líquido en oído medio? 
Si el espéculo sella correctamente el diámetro del conducto auditivo externo, se debe sospechar líquido en oído medio cuando: la MT no se moviliza con presión positiva ni negativa o se observa un nivel hidroaéreo o burbujas de aire detrás de la membrana timpánica 


Entonces ¿como se define abombamiento de la MT? 
Se puede definir como el cambio en la posición de la membrana timpánica en dirección externa, asociada a: 

• cambios en la forma (de ligeramente cóncava a francamente convexa o aspecto en rosquilla), 
• cambios en la translucencia (de traslúcida a opaca) 
• pérdida de visualización de los reparos anatómicos 

La mejor manera de categorizar el abombamiento de la MT es mediante la escala propuesta por el pediatra argentino Alejandro Hoberman 

Escala de Hoberman 

• A. MT normal. La membrana es translúcida, de color gris pálido, con aspecto en vidrio esmerilado. Se visualizan los reparos anatómicos como el ombligo, el mango del martillo, la apófisis corta y la pars flaccida. A la otoscopía neumática, la MT se desplaza levemente hacia adentro con la aplicación de presión positiva y hacia afuera con la aplicación de presión negativa. 
• B. MT con abombamiento leve (se visualiza bien el mango del martillo, la apófisis corta y se observa abombamiento de pars fláccida) 
• C. MT con abombamiento moderado (no se oberva el mango del martillo, apenas se visualiza la apófisis corta) 
• D. MT con abombamiento severo (MT con aspecto de rosqulilla) 

 ¿Cuál es la utilidad del “abombamiento” de la MT de la timpánica para el diagnóstico de OMA? 

Las anteriores guías (año 2004) de la AAP propusieron criterios diagnósticos de OMA que posteriormente resultaron ser poco específicos y potencialmente llevan a un diagnóstico innecesario de pacientes que realmente no tienen OMA. Estudios más recientes demostraron que el uso de criterios diagnósticos más estrictos llevan a un diagnóstico más seguro de OMA. 
Un estudio de Finlandia demostró que el mejor predictor de OMA es la presencia de una MT opaca, abombada y con movilidad alterada. En este estudio, el abombamiento de la MT resultó ser altamente específico (97%), aunque poco sensible (51%) 
Sin embargo, UN estudio de McCormick demostró que el abombamiento de la MT se asocia fuertemente con la presencia de patógenos bacterianos en oído medio. El 75% de los pacientes con MT abombada tenían un cultivo positivo en oído medio. 
El comité de las guías de la AAP concluye que el abombamiento moderado a severo de la MT representa la característica más importante para el diagnóstico de OMA.